Consentement du patient

La fiche de consentement du patient doit obligatoirement être complétée et signée avant toute intervention.

 

AUTORISATION D’OPERER


(A renvoyer signée au Docteur.......................................... avant l’intervention)
Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :


I. Je vous confirme que vous m’avez exposé dans le détail, les risques particuliers à l’intervention chirurgicale que je dois subir.


II. De mon côté, je vous ai informé sincèrement et totalement, des interventions, soins, traitements et médications dont j’ai bénéficié et que j’ai suivi à ce jour, ainsi que des complications survenues.


III. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée, des aspects et des différentes formes telles quelles : d’anatomie locorégionale, de cicatrisations, etc..., ainsi que des risques exceptionnels, voire même inconnus.
Vous m’avez informé des bénéfices attendus de cette intervention et alternatives thérapeutiques, ainsi que de l’éventualité de reprises.


IV. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies, l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre d’arrêter mon choix et vous demander de pratiquer cette intervention de chirurgie.


V. J’ai également été prévenu qu’au cours de l’intervention, le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu imposant des actes complémentaires ou différents à ceux prévus initialement et j’autorise d’ores et déjà dans ces conditions, le chirurgien à effectuer tout acte qu’il estimerait nécessaire.


VI. Je reconnais que le délai entre la consultation de ce jour et la date de l’intervention me semble tout à fait suffisant et que dans cet intervalle, vous êtes à ma disposition pour répondre à toute interrogation et à celle de mon médecin traitant.


VII. Je m’engage à me rendre à vos consultations et à me soumettre à tous les soins et recommandations que vous me prescrivez en pré et en post-opératoire.


Je vous fais confiance pour utiliser tous les moyens à votre disposition pour approcher le résultat souhaité.
__________________________________________________________________________________


Je soussigné(e), M.............................................................................................
Né(e), le.............................................................................................................


Déclare avoir pris connaissance du risque de complications qui pourraient éventuellement survenir au cours et au décours de l’intervention chirurgicale envisagée par le Docteur................................... et moi-même.


Fait à Neuilly,
Le, ………………………………………………………………………….
Signature*
(* à faire précéder de la mention manuscrite “Lu et Approuvé” )

 

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21 Novembre 2012  -  Mise à jour le 31 Janvier 2013
 

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